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【連続殺人抑止】那智勝浦町立温泉病院 和歌山県立医科大学 医師団による病死偽装殺人事件!

■平成28年7月 和歌山県立医科大学 派遣医師団の田村忠彦氏は、無頓着に【禁忌】薬剤を継続投与しているうえに、さらにまったく投与する必要の無い【禁忌】薬剤を二重に大量投与したことより患者を薬物中毒死させた。 その薬物中毒死を和歌山県立医科大学派遣医師団が組織的な悪質極まりない病死偽装により隠蔽しようとした殺人事件である!

■母の直接死因検証報告書!<中間>

 とりあえず、町立温泉病院側は、投げた10ほどの検証質問に8月17日か18日にご回答下さると仰せなので、以下の検証報告書も持参して追加の検証質問をさせて頂こうと考えております。


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平成28年7月13日死亡 清水あきよ直接死因

 町立温泉病院側主張:『肝膿瘍悪化

 息子主張:①誤診の可能性がある『肺炎』治療のために長期点滴投与された『抗生物質』の副作用により極端に心身が衰弱したところへの②『フラジール』を大量服用させたことで『重い神経系の副作用多臓器不全心停止
 

検証報告書

中間

平 成 28 年 8 月
 

 はじめに:検証報告書の目的

 平成28年7月13日に那智勝浦町立 温泉病院にて死亡した清水あきよの直接死因については、以下のとおり病院側と息子である清水俊幸との間で見解の相違が存在する。
 

 那智勝浦町立温泉病院主張:『肝膿瘍悪化である

 息子である清水俊幸の主張:①誤診の可能性がある『肺炎』治療のために長期点滴投与された『抗生物質』の作用により心身が極端に衰弱したところへの②『フラジール』を大量服用させたことで『重い神経系副作用による多臓器不全心停止である
 

 つまり、温泉病院側の主張が正しければ、何の問題もないが、息子である清水俊幸の主張が正しければ、清水あきよは『誤診』と『医療ミス』が重なった『医療事故』で死亡したことになる。
 

 したがって、この検証報告書は、どちらの主張が正しいかを詳細に検証し、息子である清水俊幸の主張が「正しい」とされた場合、今現在の入院患者及び、未来における入院患者に、今回清水あきよに起きた誤診医療ミスが重なったことによる辛く悲しい医療事故を病院側には『繰り返させない・再発を防ぐ』ための危機管理体制を早急に構築して頂くためのものである。
 

 なお、この検証報告書は、平成28年8月3日に『公文書開示請求』したデータ資料をまだ入手できたいないため、あくまで「中間報告」である。
 

■目的:第一段階・清水あきよ直接死因の解明

 主治医田村忠彦氏の主張肝膿瘍悪化

 息子清水俊幸の主張:「『フラジール』の大量服用による重い副作用により多臓器不全心停止


 上記2者どちらの主張が正しいかのを
フラジール他、薬剤の投与状況(とくに抗生物質)及び、清水あきよの状態・病状の変化を基に検証を行なう。
 

 清水あきよに対するフラジール』の投与状況及び、使用にあたり禁忌とされる病状や多くの注意点ならびに、強い・重い副作用があり得ることならびに、フラジール投与開始からの状態の変化を踏まえれば、田村忠彦氏が主張される直接死因肝膿瘍悪化であるとするには、あまりにも無理があると考えられる。
 

 つまり、フラジール』の使用状況と、使用にあたり禁忌とされる病状や多くの注意点ならびに、その強い・重い副作用を勘案すれば清水あきよの直接死因フラジール』の『重い神経系副作用による多臓器不全心停止である』可能性が十分考えられ、それを直接死因とする方が自然・妥当である。
 

 よって、主治医田村忠彦氏が主張する直接死因「肝膿瘍悪化と、息子である清水俊幸が主張するフラジール』を大量服用させたことで『重い神経系副作用による多臓器不全心停止である』どちらが正しいかを投与状況と状態変化を詳細に照合しながら検証を行なう。
 

■目的:第二段階・息子清水俊幸の主張が正しかった場合のみ

 清水あきよの直接死因が『誤診医療ミスが重なったことによる医療事故であった場合、まず那智勝浦町立温泉病院には医療事故調査制度に基づき医療事故調査・支援センターに医療事故として報告して頂き、速やかに院内事故調査を行うよう要請し、原則として外部の医療の専門家の支援を受けながら調査を行なって頂く。
 

 そして、院内事故調査の終了後、調査結果を遺族に説明し、医療事故調査・支援センターに報告して頂く。
 

 その後早急に今回の痛ましい医療事故『繰り返させない・再発を防ぐ』ための危機管理体制を構築して頂くよう要請する。

 

 

 

 

経緯

 主治医田村忠彦氏は、平成28年7月13日に死亡した清水あきよの直接死因肝膿瘍悪化であると主張している。
 

 しかし、田村忠彦氏は、直接死因とされる肝膿瘍 アメーバ駆除のために「【禁忌(次の患者には投与しないこと)】・脊髄に器質的疾患脳梗塞のある患者[中枢神経系症状が現れることがある]」とされる『フラジール 750mg×3/日を7月4日朝まで及び、7月4日昼の分から『フラジール 500mg×3/日を7月7日の朝の分まで経口投与し、7月4日と7月11日には、「白血球の減少が観られ改善している」肝膿瘍の改善を示唆する発言をされた。
 

 母清水あきよは、そのラジール経口投与開始直後の6月28日から食欲不振により2日目にはほとんど食べられなくなり、3日目の6月30日には昏睡状態に陥りフラジール投与中止翌日の7月8日まで継続した。
 

 また、6月30日に昏睡状態に陥ったためチューブ食に移行せざるを得なくなり、7月1日~7月4日の朝までは、『フラジール 750mg×3/日をほとんど食事ができない「空きっ腹」状態に投与された。
 

 7月2日には眼球が上を向いて固定されている異常中枢神経系症状)が起きており、その日から7月8日に目を覚ますまで継続している。
 

 その眼球異常が確認され故にフラジールをネット検索したところ、使用するはずだったバンコマイシンとは大きく違い、使用にあたり「【禁忌(次の患者には投与しないこと)】・脊髄に器質的疾患脳梗塞のある患者[中枢神経系症状が現れることがある]」とされる母に該当する病状や多くの注意点及び、強い・重い副作用があり得ることが判明したため、7月4日朝に初回のフラジール中止のお願いをスタッフに託した。
 

 だが、田村忠彦氏は、この日の昼に「白血球の減少が観られ改善しているフラジール 500mg×3/日』で継続しましょう。」と仰せになられ「改善しているのならば」と承諾する。
 

 それからまる二日間6月30日から同様身体に刺激を与えてもまったく覚醒しない、ピクリとも動かない状態末梢神経系・中枢神経系症状)が確認されたため、7月6日朝に2回目のフラジール中止願いをスタッフに託し、翌日の7月7日の朝中止して頂いた。
 

 そして、翌7月8日フラジール経口投与中止翌日には、大変危険な状態に陥り、7月12日には危篤状態になり、翌日の7月13日午後0時53分に死亡した。
 

主治医田村忠彦氏の問題点

1.主治医田村忠彦氏「『フラジール』の【禁忌】項目及び、重い副作用の注意点」熟知していない。
  

2.主治医田村忠彦氏フラジール経口投与開始直前の6月27日のインフォームド・コンセントでは、「口からの投与の場合は、ほとんど吸収されないため副作用も極めて少ない『バンコマイシン』を下痢治療のために使用したい。(6頁参照)」と仰せになりながら、何の説明もなくフラジールに変更し投与した。

 

検証項目:患者のQOLを低下させない、治癒・緩解を促進するためのものも含む
 

■嚥下機能診断

 平成28年5月2日に脳梗塞による緊急入院当初に脳梗塞により嚥下機能が低下している可能性があり、食事をとると『誤嚥性肺炎』を起すことが考えられるため食事を開始してません。」と言われた。
 

 しかし、実際には、緊急入院当初の母は、大変元気であり意識もしっかりしており、後に食事が最初に出された時と比較すれば、遥かに嚥下機能が高く何の問題もなかったと考えられる。
 

 今考えれば、空腹を訴えていた母に対して、治療のために仕方ないことと、その空腹に耐えることを強いてしまった己の無知の愚かさに後悔の念は、ぬぐい去れない。
 

検証質問①>

 平成28年5月2日に緊急入院してから、いったいいつ「嚥下機能診断」がおこなわれたのか。
 

このような脳梗塞により嚥下機能の低下が考えられる場合でも、早い段階で「意識レベル・嚥下機能診断」を行い、問題が無ければ、食事をさせた方が心身共に衰弱を防げ、よりQOLを高い水準で維持でき、病気の治癒・緩解を促進させることが可能になる。
 

■タンの吸引

 母は、おそらく肺炎』治療のために投与された抗生物質、主にスルバシリンの副作用により、心身ともに極端に衰弱し、ついに平成28年5月28日には、自分でタンを出せなくなり、スタッフに吸引して頂くはめになった。
 

 このタンの吸引技術には、大変な個人差があり、母の苦悶の表情と血液まじりのタンを目の当たりにしてフリーズしてしまったこともある。
 

 しかし、多くのスタッフは、様子を観ながら慎重に丁寧になるべく優しく気を遣いながらタンの吸引を行なって下さった。
 

 あまりにもタンの吸引技術に個人差が存在するので、主治医田村忠彦氏に血液まじりのタンについて質問したところ、

「粘膜が傷付リスクよりも、タンが出せないことで
誤嚥性肺炎起すリスクを優先しなければならない」

 という趣旨のことを仰せになられた。
 

検証質問②>

 このタンの吸引技術について、未熟及び、荒っぽいスタッフに研修やスキルアップ講座を受けさせていないのか。
 

様子を観ながら慎重に丁寧になるべく優しく気を遣いながらタンの吸引を行なって頂くことにより、粘膜の損傷及び、苦痛というストレスを軽減して頂ければ、食事も喉を通りやすく、よりQOLを高い水準で維持でき、病気の治癒・緩解を促進させることができるはずである。

 

 

■平成28年5月2日に脳梗塞による緊急入院時の『肺炎』診断の正否

 主治医田村忠彦氏は、平成28年6月20日に「『肺炎は治癒していないが原因が特定できないと治療薬を決められない故に、一度抗生物質を中止しすれば肺炎が大きくなり原因が特定できるはずである。」と仰せであった故に、この時点では肺炎が存在していると確信していたようである。
 

 しかし、実際には、この抗生物質を中止して以後死亡する平成28年7月13日までの23日間に肺炎が大きくなり、発熱や咳嘆が増加した様子は無く、とにかく平成28年6月20日に抗生物質を中止した時点では肺炎は、存在していなかったようである。
 

検証質問③>

 入院当初に肺炎が存在していたと仮定して、その肺炎とは、何日放置すると悪化すると考えられるか。


検証質問④>

 入院当初に肺炎が存在していたと仮定して、平成28年6月20日抗生物質を中止した時点では、まだ存在しているつもりであった肺炎が存在していなかったようである。
 

 それでは、いったいいつ肺炎が治癒したと考えられ
るか。
 

検証質問⑤>

 そもそも、緊急入院当初から肺炎が存在していなかった誤診ではないのか。